Молодым специалистам
Зуд при атопическом дерматите: всегда ли это аллергия?
врач-дерматовенеролог, к. м. н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург
У детей раннего возраста чесотка клинически может быть очень похожа на атопический дерматит, поэтому и является одной из дифференциальных нозологий данного заболевания. Особенностью последних лет является рост числа случаев заболевания чесоткой в возрастной группе до двух лет¹.
Кожный зуд — беспокоит преимущественно ночью
Определённая локализация — в межпальцевых складках и на боковых поверхностях пальцев кистей, в области сгибательных поверхностей конечностей, на боковых поверхностях туловища, внизу живота и вокруг пупка, на ягодицах, в перианальной области, у корня полового члена. У детей старшего возраста лицо и волосистая часть головы свободны от поражения
Своеобразный характер высыпаний — парные папулы, серо-папулы (папуло-везикулы), иногда везикулы, между которыми виден чесоточный ход в виде беловатой или сероватой чуть возвышающейся линии длиной до 1 см. В более крупном (слепом) конце чесоточного хода находится самка клеща, которую можно увидеть в виде чёрной точки
Разнообразная интенсивность зуда — от выраженного до полного отсутствия1;
Распространённый характер поражения кожи: чесоточные элементы сыпи часто локализуются на ладонях и подошвах, особенно в области тыльной поверхности стоп и на их внутреннем своде, могут встречаться на лице и волосистой части головы2;
Чем младше ребёнок, тем более атипичная и стёртая клиническая картина, имитирующая экзему, атопический дерматит, почесуху и другие дерматозы. Нередко высыпания группируются, имитируя бляшечную экзему с явлениями мокнутия на лице и волосистой части головы¹. Может присоединяться вторичная гнойная инфекция2;
Чесоточные ходы едва заметны, чаще всего их можно видеть только на подошвах, где роговой слой более развит и разрушение ходов задерживается2;
Смазывание кожи анилиновым красителем позволяет обнаружить плохо видимые чесоточные ходы2
В свою очередь, при атопическом дерматите дисфункция эпидермального барьера, а также наличие экскориаций вследствие зуда являются входными воротами для инфекционных агентов3
Атопический дерматит, осложнённый чесоткой, требует особого внимания педиатра для своевременного обследования и постановки диагноза, определения тактики терапии. Современные исследования демонстрируют наличие чесотки у пациентов с атопическим дерматитом в 11,8–12,8% случаев, т. е. у каждого десятого ребёнка4
Обострение кожного процесса вне патогномоничного сезона года или без провоцирующих факторов
Наличие кожного процесса в нетипичной локализации
Отсутствие ответа на антигистаминную и топическую терапию
Появление новых высыпаний на фоне терапии
Рис. 1. Cлабовыраженные чесоточные ходы
Рис. 2. Папулы в начале и конце чесоточного хода, чесоточный ход не визуализируется
Рис. 3. Cгруппированные папулы в виде изогнутой линии
Рис. 4. Симптом Михаэлиса
Рис. 5. Mножественные папулы, экскориации, скабиозная лимфоплазия
Рис. 6. Скабиозная лимфоплазия
Рис. 7. Атопический дерматит, осложненный чесоткой: высыпания с эксудацией, папулы и папуловезикулы в лучезапястном суставе
Рис. 8. Атопический дерматит, распространенный процесс, экзема сосков
Критерий
Чесотка5
Атопический дерматит6
Код по МКБ-10
В86
L20
Этиология и патогенез
Паразитарное заболевание кожи. Возбудитель — чесоточный клещ Sarcoptes scabiei.
Заражение прямым путем:
От больного человека (контакт «кожа к коже»)
Непрямым путём: постель, одежда, предметы общего пользования и т. д.
Инкубационный период от 1 дня до 6 недель
Мультифакторное генетически детерминированное хроническое заболевание кожи, с наличием мутаций в гене филаггрина, с нарушением функций эпидермального барьера, дезорганизации в работе иммунной системы, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения
Морфология сыпи
Чесоточный ход — возвышающаяся линия беловатого или грязно-серого цвета, прямая или изогнутая, до 5–7 мм
Паренхиматозные элементы (папулы, везикулы, пузыри)
Геморрагические корочки (расчёсы)
Скабиозная лимфоплазия (лентикулярные папулы, персистируют месяц после лечения)
Эритема, микровезикулы/везикулы, воспалительные, фолликулярные, пруригинозные, лихеноидные и полигональные папулы, экскориации, серозные и/или геморрагические корочки, вторичная лихенификация, дисхромии
Локализация кожного процесса
Межпальцевые промежутки кистей и стоп, сгибательные поверхности запястий, локти, подмышечные впадины, живот (область пояса), ягодицы, колени
Сгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, голеностопных и лучезапястных суставов
Задняя поверхность шеи, заушные области
Особенности кожного процесса у детей
Лицо, волосистая часть головы, ладони, подошвы, ногтевые пластинки
Кожный процесс у младенцев и детей раннего возраста носит распространённый характер, высыпания чаще атипичного характера (волдыри, везикулы), сгруппированы с явлениями экссудации
Младенческий и детский период: лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, голени, предплечья, локтевые и подколенные сгибы, запястья. Кожный процесс склонен к экссудации
Для детей до 2-х лет характерна инверсная форма локализации высыпаний: разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов; при поражении волосистой части головы формирование чешуйко-корки
Характеристика зуда
Интенсивный, строго усиливающийся в вечернее и ночное время, связан с суточной активностью клеща
Особенности у младенцев: зуд может отсутствовать или быть невыраженным
Зуд различной степени интенсивности, приступообразный, в чёткой зависимости от времени суток нет
Зависит от выраженности воспаления: при обострении кожного процесса может сопровождаться выраженными приступами ночного зуда
Особенности у младенцев: при обострении кожного процесса приступ зуда может быть спровоцирован раздеванием/переодеванием ребёнка
Дополнительные диагностические симптомы
Симптом Арди — пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности
Симптом Горчакова — кровянистые корочки в области локтей и в их окружности
Симптом Михаэлиса — кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец
Симптом Сезари — обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения
Дополнительные критерии J.M. Hanifin и G. Rajka:
Выраженный кожный рисунок (гиперлинеарность) ладоней и подошв
Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы или «гусиная кожа» на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей)
Разная степень сухости кожи
Повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови
Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет)
Склонность к кожным инфекциям (S. aureus, H. simplex)
Локализация кожного процесса на кистях и стопах
Экзема сосков
Хейлит
Рецидивирующие конъюнктивиты
Симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века)
Кератоконус
Передняя субкапсулярная катаракта
Гиперпигментация кожи периорбитальной области
Бледность/эритема лица
Себорейная экзема
Складки на передней поверхности шеи
Зуд при повышенном потоотделении
Обострение процесса и усиление зуда под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, эмоциональный стресс и т.д.)
Перифолликулярная акцентуация
Непереносимость пищи
Сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом)
Белый дермографизм (у детей первого года жизни отсутствие определения дермографизма является нормой в связи с физиологическими особенностями сосудов)
Диагностика
Анамнез заболевания
Наличие заболевания у контактных лиц (осмотр контактных лиц)
Клиническая картина
Микроскопическое исследование соскоба кожи
Микроскопическое исследование соскоба кожи
Дерматоскопия
Метод прокрашивания высыпаний для верификации чесоточных ходов
Для постановки диагноза необходимо сочетание не менее трёх основных и не менее трёх дополнительных критериев J.M. Hanifin и G. Rajka.
Основные диагностические критерии J.M. Hanifin и G. Rajka:
Кожный зуд
Типичная морфология и локализация поражения кожи
Хроническое рецидивирующее течение
Наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников
Дополнительные диагностические критерии (см.выше).
Наш сайт в формате приложения всегда под рукой!
Нажмите на кнопку ниже и запустите установку приложения на следующей странице. При первом входе приложение запросит у вас разрешение на уведомления. Пожалуйста, нажмите «Да», если разрешаете приложению Nestle Baby&me Medical отправлять рекламные и информационные уведомления.
НачатьПриложение запросит у вас разрешение на уведомления. Пожалуйста, нажмите «Да», если разрешаете приложению Nestle Baby&me Medical отправлять рекламные и информационные уведомления.
Хорошо