ПРИКОРМ: СРОКИ ВВЕДЕНИЯ, ПРОДУКТЫ, ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ

П.Р. Горбачевский¹, Н.С. Парамонова¹, С.Е. Украинцев²

¹УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Республика Беларусь;
²ООО «Нестле Россия», г. Москва, РФ

Контактная информация:

Горбачевский Павел Ромуальдович – к.м.н., доц. 2-й кафедры детских болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Адрес: Республика Беларусь, 230009, г. Гродно, ул. Максима Горького, 80

Тел.: (37529) 781-49-11,

E-mail: gorbachevsky26@tut.by

Статья поступила 12.02.20, принята к печати 14.07.20.

В современной научной литературе имеется много публикаций, посвященных срокам введения прикорма, преимуществам тех или иных продуктов, однако эти данные часто разнятся. Особенно различаются научные данные в рекомендациях относительно сроков введения прикорма в разных странах. Авторы предприняли попытку сделать обзор современных рекомендаций, касающихся сроков и последовательности введения прикорма, и суммировать научные данные по возможному влиянию продуктов прикорма и сроков их введения на здоровье ребенка в дальнейшей жизни.

Согласно определению ВОЗ, под прикормом понимают «любые продукты или жидкости за исключением грудного молока либо его заменителей, которые необходимо ввести в рацион ребенка в связи с возрастающими потребностями растущего организма в нутриентах» [1]. Введение прикорма важно не только для обеспечения организма ребенка необходимыми питательными веществами, но также является отличным способом обучения малыша при переходе от питания исключительно грудным молоком или детской молочной смесью к пище с разнообразной текстурой и вкусом. Прикорм вводят в период наиболее интенсивного роста и развития ребенка, когда ощутимым может оказаться не только дефицит, но и избыток отдельных нутриентов.

Рекомендуемые потребности в нутриентах для детей первых 6 мес. жизни основаны на оценке потребности в пищевых ингредиентах здоровых доношенных детей, которые развиваются соответственно возрасту и находятся на исключительно грудном вскармливании (ИГВ). Эксперты ВОЗ [2] и EFSA [3] считают, что ИГВ на протяжении первых 6 мес. жизни может обеспечивать потребности большинства здоровых детей в энергии, белке, большинстве витаминов и минералов, за исключением витамина K (в первые недели жизни) и витамина D, при условии здоровья матери и полноценности ее рациона [4, 5]. Следует подчеркнуть, что нет точного возраста, до которого ИГВ гарантированно обеспечивает малыша необходимым количеством энергии, макро- и микронутриентов, в связи с чем вопрос об оптимальном сроке введения прикорма нужно решать индивидуально.

В опубликованных документах ESPGHAN [6] отмечается, что дети грудного и раннего возраста из-за высоких темпов роста особенно нуждаются в поступлении железа, поэтому их относят к группе высокого риска по развитию железодефицитных состояний (ЖДС). Обеспеченность организма ребенка железом зависит от целого ряда факторов и может быть улучшена, например, поздним пережатием пуповины после родов [7], а также использованием обогащенных железом продуктов питания у детей из групп риска (недоношенные или маловесные к сроку гестации дети и др.) [8].

ВОЗ рекомендует ИГВ в течение как минимум первых 6 мес. жизни ребенка, после чего советует вводить прикорм [9].

Систематический обзор по оптимальной продолжительности ИГВ (2000) включал в себя 16 исследований, проведенных в развивающихся и развитых странах [10]. Авторы оценили преимущества ИГВ (как для матери, так и для ребенка) на протяжении 6 мес. в сравнении с 3 и 4 месяцами. По результатам анализа был сделан вывод, что у детей, находившихся на ИГВ в течение 6 мес., патология со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречалась значительно реже, чем у детей, которые находились на естественном вскармливании (ЕВ) до 3–4 мес. Не было зафиксировано признаков задержки роста среди детей как из развивающихся, так и из развитых стран, находившихся на ИГВ в течение первых 6 мес. жизни.

В результате интервенционного исследования по поощрению грудного вскармливания (ГВ), проведенного в Республике Беларусь, были получены данные, свидетельствующие, что одним из важных преимуществ ИГВ на протяжении 6 мес. для детей из стран с высоким уровнем дохода было снижение на 40% и более риска кишечных инфекций в сравнении с детьми, получавшими ИГВ в течение 3 мес. [11].

В еще одном систематическом обзоре [12], обобщившем 23 соответствующих исследования (11 из развивающихся и 12 из развитых стран), был сделан вывод, что ИГВ в течение первых 6 мес. жизни не приводит к дефициту роста и не влияет на частоту возникновения аллергии. Однако нельзя исключить возможность того, что ИГВ без дотации железа в течение первых 6 мес. жизни может негативно влиять на обеспеченность железом у некоторых младенцев, особенно из групп риска по дефициту данного микроэлемента.

В большинстве стран введение прикорма рекомендуется в интервале между 4-м и 6-м месяцами жизни ребенка. Так, в Швеции и Голландии утверждают, что дети на ИГВ могут также получать «незначительные новые вкусовые добавки» между 4-м и 6-м месяцами жизни, но эти продукты не должны заменять грудное молоко [13]. В ряде других стран также начинают введение прикорма между 4-м и 6-м месяцами жизни [14].

Физиологическое созревание ЖКТ и органов мочевой системы (ОМС) важно для адекватного метаболизма продуктов прикорма [15]. Согласно имеющимся научным данным, органы пищеварения и ОМС функционально достигают достаточной степени развития, чтобы эффективно усваивать и метаболизировать продукты прикорма, уже к 4-месячному возрасту ребенка.

Что касается психомоторного развития, то имеется определенный уровень развития навыков моторики, которых должен достичь каждый ребенок, чтобы справиться с новыми для него видами пищи. Например, навыки, необходимые ребенку для безопасного глотания пюреобразных продуктов, обычно формируются к 4–6 мес. [16]. К 9 мес. большинство детей в состоянии есть самостоятельно, пить из чашки при поддержке обеих рук, употреблять с общего стола продукты, специально предназначенные для детей соответствующего возраста. Опубликованы заслуживающие внимания данные, подтверждающие наличие «критического окна» для введения пюреобразных блюд, из которых следует, что позднее введение таких продуктов (в возрасте 9–10 мес.) ассоциировано с повышенным риском возникновения нарушений пищевого поведения и сниженным потреблением таких необходимых групп продуктов, как фрукты и овощи [17]. Поэтому важность своевременного введения прикорма детям продиктована, с одной стороны, особенностями их психомоторного развития, а с другой – необходимостью начинать своевременное формирование навыков правильного питания.

Для идентификации продуктов, предназначенных для питания детей грудного и раннего возраста, некоторые европейские страны создали специальные стандарты, в соответствии с которыми на упаковке указывают, что данный диетический продукт предназначен для детей конкретной возрастной группы и содержит такое количество пищевых нутриентов, которое составляет определенный процент от суточной потребности для данного возрастного периода [18]. Подобный подход позволяет осуществлять рациональный выбор продуктов прикорма в разные возрастные периоды, а стабильный и гарантированный состав таких продуктов является одним из оснований для назначения детям продуктов прикорма промышленного изготовления.

Парадоксально, что во многих развитых странах фиксируется рост частоты пищевой аллергии (ПА), несмотря на рекомендации по исключению либо отсроченному (более позднему) введению в рацион ребенка потенциально аллергенных продуктов, включая коровье молоко, яйца, рыбу, глютен и арахис. Более того, в странах, где арахис чаще всего используется в продуктах прикорма (например, в Израиле), отмечается низкая частота аллергии к нему [19]. Эти наблюдения позволили выдвинуть гипотезу о том, что успешное формирование иммунологической толерантности на антигены (аллергены) пищи может происходить только при их поступлении с пищей в период «критического окна» и, возможно, модулируется иными диетическими факторами, в т.ч. и ЕВ. В систематических обзорах приведены прямые доказательства высокого риска развития аллергии, если прикорм вводится в период раньше 3–4 мес. жизни, при этом нет данных и о том, что отсроченное введение продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом снижает риск возникновения аллергии как у детей из общей популяции, так и у младенцев с отягощенным семейным анамнезом по атопии [20]. Более того, согласно данным обсервационных исследований подтверждается даже повышение риска аллергии при отсроченном введении в рацион грудных детей определенных аллергенов [21].

Опубликованы данные нескольких рандомизированных исследований, в ходе которых изучали связь между сроками введения продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом и вероятностью возникновения аллергии в более старшем возрасте. В недавнем метаанализе, включившем в себя 5 исследований и 1915 участников, был сделан вывод, что введение яиц в рацион ребенка между 4-м и 6-м месяцами жизни снижает риск возникновения аллергии к белкам куриного яйца (относительный риск 0,56 [95% ДИ 0,36–0,87], p=0,009) в сравнении с более поздним его введением в рацион ребенка. Исследования были выполнены в популяциях с нормальным, высоким и очень высоким риском развития аллергии [22].

В метаанализе, основанном на результатах двух рандомизированных клинических исследований (РКИ) (1550 участников), авторы сделали заключение, что раннее введение арахиса в возрасте от 4 до 11 мес. жизни сопровождалось более низким риском возникновения аллергии на данный продукт [23]. Дальнейшее наблюдение за этими детьми не показало увеличения частоты возникновения аллергии на арахис [24]. Что касается сроков введения арахиса, то процент положительных кожных прик-тестов увеличивался параллельно с увеличением возраста введения арахиса в рацион детей, поэтому детям с низким риском аллергии рекомендуется введение в рацион арахиса в сроки от 4 до 6 мес. [25].

Особо следует отметить, что речь идет о детях, проживающих в странах, где потребление арахиса распространено, и экстраполировать эти данные на детей из других стран, где потребление арахиса в пищу не является традиционным, нецелесообразно. Аналогичные выводы сделаны в отношении белка коровьего молока, яиц и продуктов из пшеницы [26]. По результатам исследования авторы сделали заключение об отсутствии необходимости в отсроченном введении продуктов прикорма с высоким аллергизирующим потенциалом. В исследовании, где изучали здоровых детей, было продемонстрировано, что введение в рацион «основных» 6 аллергенных продуктов после 4 мес. жизни безопасно и не оказывает негативного влияния на ГВ. Так, более 96% детей как основной, так и группы сравнения продолжали получать грудное молоко до 6 мес. и более 50% – до 12 мес. жизни.

Таким образом, по данным большинства исследований, отсроченное введение продуктов прикорма, традиционно относящихся к высокоаллергенным, не только не уменьшает, но может и увеличивать риск развития аллергии на эти продукты в будущем. Тем не менее слишком раннее (до 4 мес. жизни) введение таких продуктов также несет в себе значительные риски. Следует особенно осторожно, основываясь на данных тщательно собранного анамнеза, вводить продукты прикорма с высоким аллергизирующим потенциалом в рацион детей из группы риска по развитию аллергии.

Целиакия – это заболевание, при котором потребление глютена генетически восприимчивыми пациентами приводит к аутоиммунным реакциям, поражающим кишечник и другие органы. Эта патология встречается приблизительно у 1–3% общей популяции в разных частях мира, за исключением населения ЮгоВосточной Азии. До сих пор ведутся дискуссии о том, что возраст ребенка на момент введения глютена и ЕВ могут предотвратить возникновение целиакии [27]. Однако в 2008 г., основываясь на доказательствах обсервационных исследований, Комитет ESPGHAN сделал вывод, что благоразумно воздержаться как от раннего (до 4 мес), так и позднего (после 7 мес) введения глютена, и рекомендовал вводить глютен, когда ребенок находится еще на ЕВ, так как это может помочь не только снизить риск целиакии, но также сахарного диабета 1-го типа и аллергии к белкам злаковых [28]. В ходе РКИ по изучению влияния возраста введения глютена на риск развития целиакии у пациентов, имеющих и не имеющих генетическую предрасположенность к данному заболеванию, было установлено, что срок введения глютена в диету младенцев влияет на частоту развития целиакии в течение первых 2 лет жизни, но не оказывает кумулятивного эффекта на частоту и распространенность целиакии на протяжении всего детства, поэтому первичная профилактика целиакии путем различных сроков введения глютена неэффективна [29]. В систематическом обзоре H. Szajewska и соавт. (2015) также продемонстрировано, что как ЕВ, так и сроки введения глютена не оказывают профилактического действия в отношении риска развития целиакии [30].

В рекомендациях ESPGHAN [31] отражено, что ни наличие, ни отсутствие ЕВ на момент введения глютена в рацион не снижает риск развития целиакии. Глютен можно вводить в рацион младенца в любое время между 4-м и 12-м месяцами жизни. При этом необходимо избегать потребления большого количества глютена на протяжении первого года жизни. Однако оптимальное количество глютена, которое должно быть введено в рацион, до сих пор не определено. Хотя риск развития целиакии от потребления глютенсодержащих продуктов имеется исключительно у пациентов – носителей хотя бы одного аллеля по генетической предрасположенности к данной патологии, имеющиеся рекомендации распространяются на всех детей грудного возраста, поскольку проведение генетического обследования всей детской популяции затруднительно [32]. Что касается сахарного диабета 1-го типа, то данные метаанализа, где изучались возможные корреляции между различными практиками вскармливания младенцев и развитием диабета 1-го типа [33], указывают на то, что как факт наличия ЕВ на момент введения глютена, так и введение глютена после отлучения от груди не влияет на риск развития данной патологии.

В недавнем систематическом обзоре обобщены данные 26 соответствующих исследований, где установлено, что в большинстве из них, включая РКИ и 5 исследований высокого качества и контроля, отсутствуют прямые корреляционные связи между возрастом введения прикорма и развитием ожирения в дальнейшем (при условии введения прикорма в возрасте старше 4 мес.) [34]. Данные двух крупных исследований указывают на увеличение риска ожирения в будущем в связи с ранним введением прикорма (ранее 4 мес. жизни). Еще в одном исследовании доказана данная корреляция среди детей, вскармливаемых детской молочной смесью (ДМС), и не показана у детей, находящихся на ИГВ. Последующие наблюдения за детьми дошкольного возраста в Исландии, где сравнивали детей, находившихся на ИГВ в течение 4 и 6 мес., также не показали достоверных различий антропометрических показателей между группами [35], в то время как по данным другого РКИ имеется повышение индекса массы тела (ИМТ) в основной группе к 12 мес. жизни [36].

Потребности в питательных веществах детей от 6 до 12 мес. жизни основаны на данных, включающих реальное потребление нутриентов практически здоровыми детьми и факторный подход [37]. Потребность в получении питательных веществ из продуктов прикорма высчитывается как разница между общей потребностью в пищевых веществах и нутриентами, поступающими с грудным молоком. Этот подход, однако, может быть неточным, как в связи с возможными различиями в составе грудного молока у разных женщин в разных странах, так и с тем, что большинство младенцев, особенно из развитых стран, во втором полугодии уже не получают грудного молока. Содержание нутриентов в смесях для детей разных полугодий жизни отличается от содержания их в грудном молоке в этот же период, особенно по белку и железу, и поэтому теоретически подсчитанное количество нутриентов, которое необходимо получить с продуктами прикорма, может варьировать в широких пределах.

Потребление жиров является главной детерминантой обеспечения ребенка энергией, потребность в которой остается высокой на всем протяжении первого года. Согласно рекомендациям EFSA (European Food Safety Athority), жиры пищи должны обеспечивать от 50 до 55% энергии для детей в возрасте от 0 до 6 мес. и 40% – от 6 до 12 мес., включая 4% энергии из линоленовой кислоты и 0,5% – из альфа-линоленовой [38].

Потребление железа. Последние данные свидетельствуют о том, что к 6-месячному возрасту эндогенные запасы железа чаще всего оказываются исчерпанными. Потребность в экзогенном железе быстро растет, и в пересчете на килограмм массы тела потребность в железе у малышей старше 6 мес. больше, чем в другие периоды жизни [38]. Основываясь на теоретических подсчетах, эксперты ESPGHAN недавно предложили обоснование оптимального содержания железа в продуктах. Так, дети в возрасте до 6 мес., находящиеся на ИВ, должны получать обогащенную железом ДМС, содержащую от 4 до 8 мг/л железа (0,6– 1,2 мг/кг/сут). Младенцам с массой тела при рождении от 2000 до 2500 г необходима дотация железа в количестве 1–2 мг/кг/сут. Во втором полугодии жизни все дети должны получать обогащенные железом блюда прикорма (в т.ч. мясные продукты) из расчета от 0,9 до 1,3 мг/кг/сут [39].

Относительно высокие диетические потребности в железе у грудных детей могут быть недостижимы только с помощью обычных продуктов детского питания, поэтому ВОЗ рекомендует использовать интервенционные схемы профилактики дефицита железа (ДЖ) и железодефицитной анемии (ЖДА). Профилактическая сапплементация (препаратами железа с фолатами) проводится в группах высокого риска, но для большего охвата детского (и взрослого) населения во многих странах используются схемы фортификации обычных продуктов питания (чаще пшеничной муки или круп) железом и другими микронутриентами, что содействует улучшению питания и пищевой диверсификации.

Современные технологии производства позволяют обогащать продукты детского питания, в т.ч. блюда прикорма, железом и целыми комплексами нутриентов, способными оказывать положительные эффекты на развитие ключевых (моторной, когнитивной, иммунной) функций у ребенка. Примером является комплекс «IRON+» (входит в состав детских каш Nestle), который включает в себя железа фумарат (негемовое железо), аскорбиновую кислоту, йод, тиамин. Для улучшения всасывания негемового железа в составе комплекса «IRON+» присутствует аскорбиновая кислота в оптимальном молярном соотношении к железу 1,5:1.

Авторы некоторых обсервационных исследований полагают, что младенцы, потребляющие большое количество коровьего молока, имеют повышенный риск развития ДЖ и ЖДА, что отражает как низкое содержание железа, так и его низкую биодоступность из коровьего молока [40], поэтому введение в рацион детей первого года жизни цельного коровьего молока нецелесообразно.

В двух исследованиях авторами изучалось влияние введения мясных блюд прикорма на дальнейшее развитие ребенка. Известно, что мясо служит хорошим источником не только железа и цинка, но и арахидоновой кислоты, необходимой для развития мозга. В проспективном обсервационном исследовании проанализировали результаты исследования психомоторного развития детей (по шкале Бейли) на протяжении 24 месяцев после введения мясных блюд прикорма и нашли прямую корреляцию между количеством потребляемого мяса и психомоторным развитием обследованных детей [41].

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). В последнее время большое значение придают содержанию ПНЖК в блюдах прикорма, особенно DHA (докозогексаеновая кислота), играющих важную роль в развитии мозга. Известно, что количество DHA имеет тенденцию к снижению в период введения прикорма, когда потребление грудного молока либо смесей, обогащенных ПНЖК, может уменьшаться в связи с увеличением объема продуктов прикорма в рационе ребенка. Состав продуктов прикорма в этой связи имеет важное значение – так, опубликовано исследование, в котором показано, что не только само ГВ, но и введение рыбы в рацион ребенка являются важными составляющими, вносящими вклад в обеспечение адекватного содержания DHA в более старшем возрасте [42]. В одном из клинических исследований продемонстрировано, что обогащение продуктов прикорма DHA приводило к лучшим показателям функции органа зрения у этих детей к возрасту 12 мес. по сравнению с детьми, получавшими необогащенные продукты прикорма [43].

Данные этого и других подобных исследований важны, особенно учитывая выводы EFSA, что потребление ω-3 ПНЖК у некоторых младенцев и детей младшего возраста, проживающих в Европе, нельзя признать удовлетворительным [44].

Дополнительные функциональные свойства продуктам прикорма придает добавление в их состав пробиотических культур, имеющих доказанные положительные эффекты для здорового развития ребенка, что особенно актуально в период введения прикорма, характеризующегося изменением состава кишечной микробиоты, способного стать причиной ослабления антиинфекционной защиты организма младенца и увеличить риск развития различных патологических состояний. Снизить риск подобных нежелательных эффектов может включение в рацион ребенка продуктов прикорма с пробиотиками – например, детских каш Nestle, в состав которых входят пробиотики Bifidobacterium lactis BB12.

Дети изначально имеют врожденное неприятие горького вкуса, который может указывать на плохое качество и испорченность продукта [45]. В то же время младенцы имеют врожденные, эволюционно сформированные, предпочтения к сладкому и соленому вкусам, которые способствовали выживанию в ситуациях энергетического и минерального дефицита, но эти же предпочтения в современных условиях, характеризующихся не дефицитом, а, скорее, избыточным выбором продуктов, могут иметь негативные последствия. Однако данные предпочтения могут быть изменены посредством питания в первые месяцы жизни, и родители играют первостепенную роль в установлении правильных пищевых привычек у своих детей.

Установлено, что формирование вкусовых привычек у ребенка может начинаться уже внутриутробно – ребенок ощущает вкус и запах околоплодных вод, что отражает особенности диеты матери [46]. G.K. Beauchamp и M. Moran сравнивали предпочтение к сладким напиткам и воде у приблизительно 200 младенцев. При рождении все дети «врожденно» предпочитали сладкие напитки обычной воде, но к 6-месячному возрасту предпочтение к сладкой воде было связано уже с диетическим опытом ребенка. Младенцы, которым мамы рутинно давали сладкую воду или мед, в более старшем возрасте предпочитали сладкую воду, в то время как данное предпочтение исчезало у детей, не получавших сладкие напитки [47].

Таким образом, родители могут влиять на развитие и формирование врожденных предпочтений своих детей, однако эти предпочтения (хорошие или плохие) будут усилены, если ребенок продолжит потреблять данную пищу. Преференции к здоровой пище можно развить, например, повторяющимся ранним введением вкусов некоторых овощей, способствующих привить любовь к данным овощам, и этот эффект продолжается до 6 лет – дети, которым вводили в рацион разнообразные овощи в раннем возрасте, продолжают употреблять в пищу более многообразный набор овощей и к школьному возрасту [48]. Это подтверждает важность оптимизации диетического разнообразия и включения в диету полезной для здоровья пищи с исключением нежелательных продуктов уже на этапе введения прикорма. Иногда ребенку необходимо 8–10 раз дать попробовать продукт с новым вкусом, чтобы выработать привычку к его употреблению. Таким образом, необходимо поощрять родителей постоянно предлагать ребенку новую еду так длительно, сколько требуется это малышу, чтобы привыкнуть к ней, даже если на лице ребенка отражается недовольство данным блюдом [49]. Добавление соли или сахара к блюдам прикорма недопустимо. При выборе продуктов прикорма следует отдавать предпочтение продуктам с максимально низким содержанием сахара либо полным его отсутствием. Примером таких продуктов являются детские каши Nestle, при производстве которых используется особая технология частичного гидролиза сложных углеводов злаковых, в результате чего каши обладают приятным сладковатым вкусом при практически полном исключении необходимости в добавлении сахарозы.

Для первого года жизни характерны быстрые изменения в развитии, связанные с новым типом питания. После того как у ребенка появляется возможность контролировать свое тело, он постепенно переходит от сосания жидкостей к питанию полутвердой и затем твердой пищей. Одновременно развиваются и моторные навыки – от исходного механизма сосания-глотания полулежа (при кормлении грудью или из бутылочки) до более сложного процесса жевания-глотания полутвердой и твердой пищи, сидя. По мере развития моторных навыков малыши приобретают возможность перейти от полностью зависимого кормления другими людьми к частичному самостоятельному питанию.

Блюда прикорма могут быть изготовлены на заводе либо в домашних условиях. Правильно приготовленные в домашних условиях продукты прикорма дают, прежде всего с точки зрения родителей, возможность использования большого разнообразия продуктов, ароматов и текстур, соответствующих культуре страны и семьи [50]. Однако использование для приготовления прикорма овощей, фруктов, мяса, рыбы, предназначенных для питания взрослых, снижает степень контроля безопасности, не позволяет гарантировать состав готовых продуктов, а также исключает возможность их обогащения дополнительными, важными для развития ребенка нутриентами. В процессе кулинарной обработки продуктов в домашних условиях (варка) происходит разрушение даже тех небольших количеств витаминов, которые содержатся в некоторых продуктах изначально.

Современные производители продуктов детского питания предлагают широкое разнообразие продуктов прикорма, учитывая при этом культурные традиции отдельных стран. В их ассортименте представлен широкий выбор продуктов прикорма для разных возрастных групп детей. Например, овощные пюре монокомпонентные (в качестве первого прикорма) и многокомпонентные, состоящие из нескольких видов овощей (иногда с добавлением злаковых или мясных/рыбных продуктов). Важна максимальная «чистота» рецептуры, позволяющая ребенку ощущать вкус только овощей, фруктов или мяса без сопутствующих вкусов соли, ароматизаторов, усилителей вкуса или других необязательных ингредиентов. Таким требованиям отвечают продукты прикорма Gerber (Nestle). Например, в составе пюре из кабачков или цветной капусты содержатся, соответственно, только кабачки или цветная капуста, а также вода для достижения оптимальной консистенции.

Даже в случае принятия правильного решения приобретать продукты прикорма промышленного производства родители часто склонны выбирать продукты, содержащие в большей степени сладкие овощи (например, морковь или сладкий картофель) [51]. Однако, учитывая приведенные выше данные о формировании вкусовых предпочтений ребенка, родителям следует разъяснять необходимость предлагать детям различные овощи и включать их в рацион малыша.

Мед не следует вводить в рацион ребенка до 1 года. Фенхель (иногда используется в виде чая или капель «для лечения колик» и симптомов со стороны ЖКТ) содержит эстрагол (генотоксический канцероген, способный вызывать мутации в геноме клеток при взаимодействии с компонентами ДНК). Европейское медицинское агентство [European Medicines Agency (EMA)] не рекомендует употребление масла либо чая из фенхеля детям до 4 лет ввиду недостаточности данных по их безопасности [52]. Для снижения воздействия неорганического мышьяка (канцероген первого ряда) ЕМА не рекомендует употреблять рисовые напитки детям раннего возраста [53].

Исходя из приведенных данных, можно сделать следующие выводы.

А) Касающиеся сроков введения блюд прикорма

1. ИГВ здоровой мамой может обеспечить потребность практически во всех нутриентах здорового доношенного младенца до 6-месячного возраста. Однако некоторые младенцы нуждаются в поступлении дополнительной энергии и/ или железа в первом полугодии жизни. Поздняя перевязка пуповины (после 1–3 мин после родов) увеличивает запасы железа в организме ребенка и снижает необходимость саплементации железа детям до 6-месячного возраста.

2. К 4-месячному возрасту функциональная активность ЖКТ ребенка возрастает, позволяя доношенным детям эффективно усваивать блюда прикорма.

3. В возрасте от 4 до 6 мес. жизни психомоторное развитие доношенных детей позволяет им приобретать первые навыки самостоятельного питания. При этом, как с воспитательной, так и с нутритивной точек зрения, важно вводить продукты, соответствующие возрасту по нутриентному составу и консистенции, используя для этого продукты промышленного производства.

4. Как слишком раннее (ранее 4 мес.), так и слишком позднее (после 6 мес.) введение в рацион здорового ребенка продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом может увеличить риск развития аллергии. У детей из группы риска по развитию аллергии введение таких продуктов должно осуществляться с особой осторожностью.

5. Время введения прикорма в возрасте 4–6 мес. не оказывает влияния на рост и предрасположенность к ожирению в младенчестве и раннем детском возрасте, при условии соответствия состава и количества вводимых продуктов возрасту ребенка. Введение прикорма ранее 4 мес. может увеличивать риск формирования позднего ожирения.

6. Сроки введения прикорма одинаковы как для детей, находящихся на ИГВ, так и для младенцев, получающих адаптированную молочную смесь.

Б) Касающиеся состава блюд прикорма.

1. Глютенсодержащие продукты могут быть введены в рацион в возрасте от 4 до 12 мес. жизни, когда ребенок уже начал получать другие блюда прикорма.

2. Ни ГВ как таковое, ни вскармливание грудным молоком во время введения глютенсодержащих продуктов не снижает риск развития целиакии.

3. Потребности в железе особенно высоки во втором полугодии жизни, поэтому, по современным воззрениям, не вызывает сомнения необходимость в продуктах, обогащенных железом, особенно у детей, находящихся на ИГВ.

4. Высокое потребление белка в период введения прикорма может увеличивать риск формирования избыточной массы тела и ожирения в будущем, особенно в случаях наследственной предрасположенности к ожирению. Потребление детьми первого года жизни цельного коровьего молока ассоциируется с избыточным потреблением энергии, белка и жира, что приводит к избыточной прибавке массы тела и увеличению риска развития ожирения.

5. Врожденные предпочтения младенца к сладкому и соленому вкусам должны учитываться в период введения прикорма путем назначения продуктов промышленного производства без сахара и соли, а также своевременного введения в рацион ребенка разнообразных видов овощей.

Вклад авторов: все авторы в равной степени внесли свой вклад в подготовку рукописи, рассмотрели ее окончательный вариант и дали согласие на публикацию.

Финансирование: статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Нестле Россия».

Конфликт интересов: Украинцев С.Е. является сотрудником ООО «Нестле Россия»; остальные авторы не имеют конфликта интересов, о котором необходимо заявить.

Примечание издателя: ООО «Педиатрия» остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий на опубликованные материалы и институциональных принадлежностей.