Функциональные расстройства ЖКТ у детей раннего возраста и пищевая аллергия. Вопросы дифференциальной диагностики

Проблема пищевой аллергии становится все более актуальной в сравнении с другими формами аллергических реакций. Именно пищевая аллергия демонстрирует ежегодный рост. В сознании многих врачей укрепилось мнение, что первыми симптомами аллергии являются кожные проявления. Но на самом деле именно желудочно-кишечный тракт является и местом проникновения пищевых аллергенов, и первой мишенью аллергической реакции. Поэтому гастроинтестинальные симптомы могут быть первым и даже единственным проявлением пищевой аллергии.

Механизмы развития аллергии

1. IgE-опосредованный механизм обусловлен участием иммуноглобулина Е, как наиболее важного антитела активации, а также участием тучных клеток и вторично — присоединением клеточных механизмов.

2. Не-IgE-опосредованный механизм обусловлен исключительно клеточными механизмами активации.

3. Реакции смешанного типа.

Клинические симптомы гастроинтестинальной аллергии обычно не-IgE-зависимы. Это затрудняет диагностику, поскольку определение общего и специфических иммуноглобулинов не даёт положительного ответа и иногда вводит в заблуждение врача.

Согласно международной классификации выделяют 3 основные формы гастроинтестинальной аллергии:

Аллергическая энтеропатия чаще встречается у детей на искусственном вскармливании или после введения прикорма. Аллергический энтероколит — самая тяжелая и редкая форма, которая может проявляться как в виде острых приступов рвоты и диареи, так и иметь хроническое течение. Встречается в разные возрастные периоды: как в первые месяцы жизни, так и у взрослых.

Как диагностировать?

Аллергенами чаще всего являются белки коровьего молока, на 2 месте — соя. И поскольку у нас нет точных тестов для диагностики не-IgE-зависимой пищевой аллергии, то, в соответствии с международными и российскими рекомендациями, диагноз устанавливается клинически и основан на совокупности типичных симптомов, которые улучшаются после элиминации аллергена и ухудшаются при возобновлении его приема.

Дифференциальный диагноз гастроинтестинальной аллергии прежде всего проводят с функциональными расстройствами ЖКТ. В дифференциальный диагноз также необходимо включать острые кишечные инфекции, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, целиакию, воспалительные заболевания кишечника.

IgE-опосредованная аллергия встречается редко, кожные и респираторные симптомы отсутствуют при гастроинтестинальной пищевой аллергии. Имеется сходство клинической симптоматики аллергических поражений и других, прежде всего функциональных, заболеваний ЖКТ. В связи с «Протоколом ведения детей с пищевой аллергией» (2016 г.) диагноз не-IgE-опосредованной аллергии устанавливают по исчезновению симптомов после элиминации аллергенов.

Микробиота детей с аллергией существенно отличается от микробиоты здоровых детей. При аллергии микробиота кишечника характеризуется увеличением относительного содержания бактерий с высоким провоспалительным потенциалом. Интересно, что изменение микробиома происходит раньше, чем появляются клинические проявления аллергии. У детей-аллергиков буквально с рождения показатели микробного разнообразия иные, чем у здоровых детей.

Что влияет на процесс становления микробиоты?

Общие характеристики ФРП и пищевой аллергии

1. Перинатальный анамнез и факторы риска

Если проанализировать перинатальный анамнез детей с функциональными расстройствами пищеварения и аллергией, то он оказывается более неблагоприятным в сравнении с группой здоровых детей. Дети с ФРП и аллергией чаще рождены путем операции кесарево сечение, в родах проводилась антибактериальная терапия, дети чаще рождались недоношенными, у них была ниже оценка по шкале Апгар, было более позднее прикладывание к груди, проводилось докармливание смесью в родильном доме. Наблюдалось патологическое течение беременности.

Почему так похожи факторы риска при ФРП и аллергии?

Перинатальные факторы влияют на одни и те же механизмы созревания регуляторных систем, становление ферментативных функций, становление кишечной микробиоты, что и определяет особенности иммунного ответа ребенка.

2. Воспаление в кишечнике

Уровень фекального кальпротектина (ФК) отражает степень выраженности воспаления в кишечнике. У детей в первые месяцы жизни уровень ФК значительно выше, чем у взрослых. Он в среднем составляет 150–200 мкг/г и в дальнейшем снижается уже к 3–6 мес. У детей с ФРП уровень фекального кальпротектина почти в 2 раза выше, чем у детей без ФРП, причем в 1 месяц он выше, чем в последующие.

У детей на искусственном вскармливании уровень ФК выше, чем у детей на грудном вскармливании. Уровень фекального кальпротектина у детей с пищевой аллергией и у детей с ФРП примерно одинаковый, но значительно меньше, чем при воспалительных заболеваниях кишечника и примерно в 3–4 раза выше, чем у абсолютно здоровых детей.

Таким образом, для ФРП и пищевой аллергии характерны общие механизмы развития.

3. Симптомы

Общими симптомами для гастроинтестинальной аллергии и функциональных расстройств пищеварения могут быть: избыточный плач, срыгивания, нарушения стула.

Различия в характеристиках ФРП и пищевой аллергии

Для функциональных расстройств пищеварения характерны:

• строгие сроки появления симптомов;
• самостоятельное постепенное уменьшение срыгиваний и колик, даже без лечения;
• не характерна рвота;
• отсутствие крови и слизи в стуле;
• показатели крови в пределах нормы.

Если это аллергия:

• разные сроки появления;
• характерно нарастание симптомов;
• характерны рвота, диарея, слизь, возможна кровь в стуле, запоры;
• в крови может быть железо-дефицитная анемия, тромбоцитоз, гипопротеинемия;
• симптомы проходят только после элиминации аллергена, прежде всего белка коровьего молока, поэтому назначаются смеси на основе высокого гидролиза белка или, в тяжёлых случаях, смеси на основе аминокислот.

Алгоритм ведения детей

Если у ребенка есть симптомы срыгиваний, колик, запоров или диареи на фоне нормального физического развития, то, в принципе, это могут быть как симптомы аллергии, так и симптомы функциональных расстройств пищеварения. Но нужно обращать внимание на следующее: отягощенную по аллергии наследственность, нарастание симптомов, появление рвоты «фонтаном» или появление прожилок крови в стуле, тромбоцитоз, анемию, снижение белка в крови, симптомы кожной аллергии.

Если хотя бы один из этих симптомов есть, то, скорее всего, это — аллергия. Если их нет, то мы расцениваем состояние как функциональные расстройства пищеварения.

При ФРП смесью выбора при искусственном вскармливании будет смесь NAN^® Тройной комфорт, и улучшение состояния ребенка означает правильный диагноз. Если мы расцениваем состояние как пищевую аллергию, то смесью выбора может быть смесь NAN^® Антиаллергия как на этапе диетодиагностики, так и на этапе диетотерапии.