Грудное молоко, каким мы его не знали: хронобиология грудного молока

Скачать PDF

Контактная информация:

Украинцев Сергей Евгеньевич, медицинский директор ООО «Нестле Россия»

Адрес: 115054, Москва, Павелецкая площадь, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 725-70-00, e-mail: sergey.ukraintsev@ru.nestle.com

Статья поступила: 21.03.2018 г., принята к печати: 26.04.2018 г.

Выполнен анализ современных научных данных об изменениях состава грудного молока в течение срока лактации, оказывающих влияние как на краткосрочные (сон, аппетит), так и долгосрочные (рост и развитие, темперамент, поведение) параметры здоровья ребенка. Представленные сведения будут способствовать лучшему пониманию преимуществ грудного молока и грудного вскармливания для ребенка, а также усилению поддержки и продвижению грудного вскармливания как среди матерей, так и работников здравоохранения.

Ключевые слова: грудное молоко, хронобиология, дети, здоровье.

(Для цитирования: Украинцев С. Е., Самаль Т. Н. Грудное молоко, каким мы его не знали: хронобиология грудного молока. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17 (2): 148–151. doi: 10.15690/vsp.v17i2.1881)

ВВЕДЕНИЕ

Вопросы поддержки грудного вскармливания обоснованно находятся в числе приоритетных в педиатрической нутрициологии. Положение о безусловном преимуществе грудного вскармливания для здоровья ребенка не подвергается сомнению. Известно также, что положительное влияние грудного молока не ограничивается лишь краткосрочными эффектами, например в части снижения риска инфекционных заболеваний [1]. Грудное вскармливание обеспечивает ребенку и долгосрочную защиту, формируя таким образом основу будущего здоровья. Например, в ходе научных исследований была подтверждена защитная роль грудного вскармливания в отношении развития ожирения в старшем возрасте [2]. Защитная функция грудного вскармливания связана не столько с составом грудного молока как таковым, сколько с его способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся потребности младенца. Именно постоянные изменения состава грудного молока и связанные с этим преимущества для здоровья ребенка могут и должны стать основой, в дополнение к уже используемым в этом направлении стратегиям, для объяснения и обоснования преимуществ грудного вскармливания.

Доказано, что изменения в составе грудного молока происходят не только в долгосрочной перспективе, но и даже в процессе одного кормления, отвечая при этом потребностям ребенка и во многом формируя его поведение. Такие особенности грудного молока обусловлены эволюционным феноменом грудного вскармливания — сохранением баланса между возможностями организма матери обеспечить ребенка полным набором нутриентов и способностью организма ребенка максимально полно и эффективно эти нутриенты усвоить. Для обеспечения равновесия в системе «мать–ребенок» кормящая женщина должна полноценно питаться и по возможности не испытывать стрессов, негативно влияющих на лактацию [3], а ребенок — демонстрировать спокойное поведение, исключающее слишком частые требования кормления грудью, которые приводят к истощению нутритивных резервов организма матери.

ГРУДНОЕ МОЛОКО И АППЕТИТ РЕБЕНКА

Одним из наиболее часто обсуждаемых краткосрочных изменений состава грудного молока является различие в составе переднего и заднего молока: первые порции содержат больше углеводов, в то время как молоко заднее более богато жиром [4]. Однако различия в составе переднего и заднего молока не ограничиваются только разным содержанием макронутриентов. Как показали исследования, различия в составе разных порций грудного молока определяются и содержанием в них гормонов, в частности лептина и грелина, принимающих участие в регуляции аппетита младенца. Переднее молоко содержит больше грелина — гормона, стимулирующего аппетит, в то время как в заднем молоке содержится больше лептина — гормона насыщения (рис. 1) [5].

Благодаря этим различиям в концентрации гормонов, возможно, происходит регуляция аппетита ребенка в процессе кормления грудью. Очевидно, что никакая детская молочная смесь не в состоянии обеспечить подобный эффект. С этим, по-видимому, связано и более высокое потребление объема смеси детьми на искусственном вскармливании по сравнению с детьми, получающими грудное молоко [6]. Однако следует отметить, что алиментарный перекорм возможен и на естественном вскармливании, когда рекомендация о «свободном режиме» вскармливания понимается матерями буквально. Как результат, дети старше 2 месяцев не имеют установленного режима кормлений, получая доступ к груди при любом беспокойстве или изменении в поведении, а иногда и без таковых, например, находясь в «кенгуру» у груди матери на протяжении всего дня и имея при этом свободный и неограниченный доступ к грудному молоку.

Рис. 1. Различия в содержании лептина и грелина в переднем и заднем грудном молоке (адаптировано из [5])

Примечание. Представлены средние значения уровня грелина и лептина в грудном молоке у матерей при исключительно грудном вскармливании.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И СОН РЕБЕНКА

Питание и сон — основные составляющие режима дня ребенка первых месяцев жизни, при этом продолжительный спокойный сон воспринимается родителями как безусловный показатель благополучия младенца. Частые пробуждения ребенка ночью, беспокойное поведение днем вызывают обоснованную тревогу и приводят к формированию стрессовой ситуации в семье, итогом которой может быть преждевременное прекращение грудного вскармливания. К сожалению, до сих пор встречаются рекомендации о прекращении грудного вскармливания, связанные с беспокойным поведением ребенка, со стороны родственников или знакомых, которые убеждают маму в том, что ее грудное молоко «плохое», и ребенок его «не переносит». В литературе для молодых родителей (к сожалению, не всегда профессиональной) также предлагаются различные варианты причин беспокойного поведения ребенка и нарушений сна, при этом голод является не единственной, а лишь одной из них. Например, в качестве возможных источников беспокойного сна младенца приводятся следующие [7]: ребенок голоден, устал, перевозбужден; его нужно запеленать, поскольку он «будит сам себя» движениями рук; он испытывает дискомфорт (ему холодно, пришло время поменять подгузник и т. п.), ему нужен контакт с мамой.

Грудное молоко помогает ребенку формировать правильные циркадные ритмы сна и бодрствования, и его состав изменяется соответствующим образом в течение суток. Основным гормоном, регулирующим сон, является мелатонин, циркадные ритмы которого у ребенка первых 3 месяцев жизни еще не установлены [8]. Грудное молоко компенсирует это «временное несовершенство», поскольку содержит в своем составе готовый мелатонин. При этом в дневное время суток мелатонина в грудном молоке практически нет, его количество значимо повышается ночью — тогда, когда он нужен ребенку больше всего (рис. 2) [9].

Помимо изменений в содержании мелатонина, в грудном молоке наблюдаются суточные колебания в содержании триптофана — аминокислоты, являющейся предшественником мелатонина [9]. Соответственно, меняется и содержание метаболита мелатонина в моче у детей, вскармливаемых грудью: его максимальная концентрация приходится на ночные часы, а минимальные значения отмечаются днем [10]. Такое влияние грудного молока на сон ребенка выглядит гораздо более совершенным, чем попытки обогащать некоторые детские молочные смеси дополнительным количеством триптофана с целью улучшения сна, особенно в свете научных данных о том, что избыточное количество аминокислот в рационе ребенка первых месяцев жизни может нести в себе риски, связанные с избыточной продукцией инсулина и инсулиноподобного фактора роста, влияющих на риск развития ожирения в более старшем возрасте [11].

Рис. 2. Концентрация мелатонина в грудном молоке в зависимости от времени суток (адаптировано с изменениями из [9])

ГРУДНОЕ МОЛОКО И ФОРМИРОВАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА

Влияние грудного молока на формирование тесной эмоциональной связи между мамой и ребенком изучено недостаточно. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что и в этом аспекте развития ребенка не только его контакт с матерью во время кормления, но и само грудное молоко играют важную роль. Наиболее очевидным аспектом такой связи являются данные о том, что содержание кортизола в грудном молоке положительно коррелирует с частотой формирования негативных вариантов поведения ребенка (капризность, плач) [12]. Стрессы, испытываемые кормящей женщиной, обусловливают повышенное содержание кортизола в грудном молоке, что может приводить к негативному поведению у ребенка [13], вновь вызывая тревогу и стрессовое состояние у матери и замыкая таким образом в некоторых случаях порочный круг, когда женщина принимает необоснованное решение отказаться от вскармливания ребенка грудью, считая, что беспокойство малыша связано с «плохим молоком». Эти данные еще раз подтверждают необходимость формирования у мамы уверенности в ее способности кормить ребенка грудью, а также максимально возможного ограждения кормящей женщины от стрессовых ситуаций.

Влияние грудного молока на формирование определенных типов поведения ребенка может быть опосредованным. В последние годы появились новые данные, свидетельствующие о важнейшей роли кишечной микробиоты в системе коммуникации «кишечник–мозг». По сути, химические сигналы, продуцируемые различными представителями кишечной микробиоты (короткоцепочечные жирные кислоты, нейротрансмиттеры и др.), оказывают непосредственное влияние на развитие и функционирование центральной нервной системы ребенка [14]. Олигосахариды грудного молока, состав которых уникален в каждой паре «мать–ребенок», способны значимо влиять на состав кишечной микробиоты благодаря своим пребиотическим свойствам [15]. Возможно, именно уникальность состава олигосахаридов грудного молока у каждой женщины предопределяет состав кишечной микробиоты у ребенка и, как результат, может предопределять особенности его поведения не только в младенчестве, но, возможно, и в старшем возрасте. К настоящему времени описано около 200 олигосахаридов грудного молока, при этом точное их количество и функции остаются не до конца изученными.

СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА И РОСТ РЕБЕНКА: ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Состав грудного молока определяет здоровый рост ребенка. Будучи привычным и понятным, это положение тем не менее имеет более глубокий смысл. Выше уже сообщалось о необходимости баланса между возможностями организма кормящей женщины обеспечить ребенка нутриентами и способностью ребенка максимально эффективно эти нутриенты усвоить. Это обстоятельство выражается еще одним феноменом — замедлением темпов роста ребенка в первый год жизни (достаточно вспомнить «классические» цифры помесячных прибавок массы тела у ребенка первого года жизни, которые, начиная с четвертого месяца, уменьшаются на 50 г). Это замедление дает возможность ребенку дольше оставаться с матерью, получая грудное вскармливание до того момента, когда он будет готов к введению прикорма и уменьшению количества грудного молока в рационе. Для мамы замедление темпов роста ребенка позволяет ей медленнее «расходовать» резервы организма, необходимые для продукции грудного молока.

Основным нутриентом грудного молока, регулирующим рост младенца, является белок с его пластической и другими функциями. Рост детей на протяжении первых двух лет жизни регулируется инсулиноподобным фактором роста 1 — гормоном, концентрация которого в крови ребенка прямо пропорционально зависит от количества белка в его рационе. Общеизвестно, что содержание белка в грудном молоке снижается на протяжении лактации, что четко коррелирует со снижением темпов роста грудного ребенка, формируя уже упоминавшийся выше физио логический феномен замедления темпов роста у детей на грудном вскармливании. С этим во многом связана и защитная роль грудного вскармливания относительно риска развития ожирения у ребенка в старшем возрасте [16] — одного из долгосрочных защитных эффектов грудного молока, связанного с изменениями (в частности, уменьшением количества белка) в его составе. Безусловно, в защите ребенка от ожирения играют роль и другие компоненты грудного молока, например многочисленные гормоны. Однако, учитывая, что их введение в состав детских молочных смесей на сегодняшний день не представляется возможным, обсуждение их роли остается за рамками данной статьи.

Давно установлено, что дети на искусственном вскармливании (а в большинстве детских молочных смесей белка значимо больше, чем в грудном молоке) отличаются более высокими темпами роста [17], а данные последних лет свидетельствуют о том, что ускорение темпов роста на первом году жизни ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в старшем возрасте [18]. Снижение риска развития ожирения у детей на искусственном вскармливании связано, таким образом, с необходимостью снижения уровня содержания белка в детских молочных смесях: современные технологии вполне позволяют довести уровень белка в них до 12 г/л, максимально приблизив к содержанию белка в грудном молоке. Применение смесей с таким содержанием белка обеспечивает детям адекватные темпы прибавки массы тела, сравнимые с таковыми у детей на грудном вскармливании, что снижает риск развития ожирения в старшем возрасте [19, 20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уникальность грудного молока определяется в том числе изменением его состава в соответствии с потребностями растущего ребенка. Эта особенность предопределяет формирование многих аспектов физиологии ребенка, включая аппетит, ритмы сна-бодрствования и поведение. Знания о роли грудного молока в развитии ребенка и формировании его здоровья на всю оставшуюся жизнь позволят также сориентироваться и в определении и оценке состава современных детских молочных смесей.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Статья опубликована при поддержке ООО «Нестле Россия».

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

 

С. Е. Украинцев занимает должность медицинского директора в ООО «Нестле Россия».

Т.Н. Самаль подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hanson LA, Korotkova M. The role of breastfeeding in prevention of neonatal infection. Semin Neonatol. 2002;7(4):275–281. doi: 10.1053/siny.2002.0124.

2. Armstrong J, Reilly JJ, Child Health Information Team. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet. 2002;359(9322):2003–2004. doi: 10.1016/S0140-6736(02) 08837-2.

3. Dewey KG. Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in humans. J Nutr. 2001;131(11):3012S–3015S. doi: 10.1093/jn/131.11.3012S.

4. Детское питание. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. — М.: МИА; 2017. — С. 224–227. [Detskoe pitanie. Rukovodstvo dlya vrachei. Ed by V.A. Tutel’yan, I.Ya. Kon’. Moscow: MIA; 2017. pp. 224–227. (In Russ).]

5. Karatas Z, Durmus Aydogdu S, Dinleyici EC, et al. Breastmilk ghrelin, leptin, and fat levels changing foremilk to hindmilk: is that important for self-control of feeding? Eur J Pediatr. 2011;170(10): 1273–1280. doi: 10.1007/s00431-011-1438-1.

6. Li RW, Fein SB, Grummer-Strawn LM. Do infants fed from bottles lack self-regulation of milk intake compared with directly breastfed infants? Pediatrics. 2010;125(6):e1386-e1393. doi: 10.1542/ peds.2009-2549.

7. DeJeu E. Newborn Not Sleeping? Here Are 6 Reasons Why [Internet]. © 2018 The Baby Sleep Site — Baby Sleep Help [cited 2018 Feb 13]. Available from: http://www.babysleepsite.com/ newborns/newborn-not-sleeping-7-reasons/.

8. Biran V, Duy AP, Decobert F, et al. Is melatonin ready to be used in preterm infants as a neuroprotectant? Dev Med Child Neurol. 2014;56(8):717–723. doi: 10.1111/dmcn.12415.

9. Cohen Engler A, Hadash A, Shehadeh N, Pillar G. Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of breast milk melatonin. Eur J Pediatr. 2012;171(4):729–732. doi: 10.1007/s00431-011-1659-3.

10. Cubero J, Valero V, Sanchez J, et al. The circadian rhythm of tryptophan in breast milk affects the rhythms of 6-sulfatoxymelatonin and sleep in newborn. Neuro Endocrinol Lett. 2005;26(6):657–661.

11. Koletzko B, Brasseur D, Closa R, et al. Protein intake in the first year of life: A risk factor for later obesity? The EU Childhood Obesity project. In: Koletzko B, Dodds PF, Akerblom H, Ashwell M, editors. Early nutrition and its later consequences: new opportunities. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2005. pp. 69–79.

12. Glynn LM, Davis EP, Schetter CD, et al. Postnatal maternal cortisol levels predict temperament in healthy breastfed infants. Early Hum Dev. 2007;83(10):675–681. doi: 10.1016/j.earlhumdev. 2007.01.003.

13. Hinde K, Skibiel AL, Foster AB, et al. Cortisol in mother’s milk across lactation reflects maternal life history and predicts infant temperament. Behav Ecol. 2015;26(1):269–281. doi: 10.1093/ beheco/aru186.

14. Heijtza RD, Wang SG, Anuar F, et al. Normal gut microbiota modulates brain development and behavior. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(7):3047–3052. doi: 10.1073/pnas.1010529108.

15. Bode L. Recent advances on structure, metabolism, and function of human milk oligosaccharides. J Nutr. 2006;136(8):2127–2130. doi: 10.1093/jn/136.8.2127.

16. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005;162(5):397–403. doi: 10.1093/aje/kwi222.

17. Dewey KG. Growth characteristics of breast-fed compared to formula-fed infants. Biol Neonate. 1998;74(2):94–105. doi: 10.1159/000014016.

18. Ong KK, Loos RJ. Rapid infancy weight gain and subsequent obesity: systematic reviews and hopeful suggestions. Acta Paediatr. 2006;95(8):904–908. doi: 10.1080/08035250600719754.

19. Koletzko B, von Kries R, Closa R, et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009;89(6):1836–1845. doi: 10.3945/ ajcn.2008.27091.

20. Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, et al. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014;99(5): 1041–1051. doi: 10.3945/ajcn.113.064071.

Спасибо за то, что помогаете нам стать лучше!
Вам понравился этот материал?
Почему этот материал не понравился?

Познакомьтесь с нашим чат-ботом!
chat-bot
qr-code
Познакомьтесь
с нашим чат-ботом!

Теперь все возможности нашего сайта доступны и в Telegram.
Попробуйте — это удобно!

qr-code