С.Е. Украинцев

Медицинский научный советник компании «Нестле»

Рост числа аллергических заболеваний, наблюдаемый в последние годы во всем мире, диктует необходимость разработки и внедрения эффективных методов профилактики аллергической патологии. Наиболее эффективна первичная профилактика, призванная предупредить развитие аллергии, а вторичная и третичная имеют цель облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющихся аллергических заболеваний.

Источники развития сенсибилизации и аллергии следует искать в раннем детстве, причем чем раньше проявляется аллергия, тем тяжелее она протекает. Именно поэтому мероприятия по первичной профилактике аллергии столь актуальны у детей первого года жизни, эти вопросы занимают сегодня важное место среди научных проблем детской нутрициологии.

Стратегию профилактики аллергии у детей первого года жизни можно представить в виде двух основных направлений:

• предотвращение ранней встречи ребенка с аллергеном;
• формирование пищевой толерантности, или переносимости.

Развитие пищевой толерантности - физиологический механизм, по сути позволяющий человеку питаться. Ежедневно через желудочно-кишечный тракт проходит огромное количество антигенов пищи, именно благодаря феномену пищевой толерантности организм большинства людей не реагирует на них избыточными иммунологическими реакциями. Развитие пищевой толерантности - активный иммунный процесс, включающий взаимодействие разных компонентов иммунной системы. Формирование пищевой толерантности зависит от многих факторов - наследственной предрасположенности к развитию аллергии, дозы и природы антигена, возраста ребенка на момент контакта с антигеном. Самый естественный способ избежать ранней встречи грудного ребенка с аллергеном - максимально длительное сохранение грудного вскармливания. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, естественным образом получают защиту от аллергии, и не только потому, что они не получают значительного количества цельных белков коровьего молока - основного аллергена для грудных детей. Грудное молоко содержит IL-10 и TGF-β-цитокины, которые снижают риск развития аллергии и способствуют формированию у ребенка пищевой толерантности. Чем выше уровень TGF-β в молозиве матерей, тем реже у их детей впоследствии развиваются атопические заболевания. Кроме того, грудное вскармливание обеспечивает преобладание в составе кишечной микрофлоры ребенка бифидобактерий, что также способствует снижению риска развития аллергии.

Защитный эффект грудного молока в отношении развития аллергии был продемонстрирован в нескольких клинических исследованиях. Так, в работе Кull и соавт. (2002) [1] при обследовании более 4000 детей было установлено, что продолжительное грудное вскармливание снижало риск развития не только пищевой, но и респираторной аллергии (график 1).

Несмотря на очевидные и значительные успехи, связанные с распространенностью грудного вскармливания, определенное количество детей не может получать грудное молоко, их вынужденно переводят на смешанное или искусственное вскармливание. Выбор молочной смеси, особенно для ребенка из группы риска по развитию атопии, вызывает у практических врачей определенные сложности, поскольку развитие пищевой толерантности у грудных детей, получающих молочные смеси, представляет определенные сложности. Это связано с физиологическим особенностями детей данного возраста: высокая проницаемость кишечного барьера при рождении ребенка, практически полное отсутствие микрофлоры в кишечнике при рождении, а также склонность «антигеннаивной» иммунной системы новорожденного к реагированию по Тн2 пути, облегчающему развитие аллергии.

Существующие на сегодняшний день гипоаллергенные смеси можно условно разделить на две группы - высокогидролизованные и смеси на основе умеренного гидролиза белка. Высокогидролизованные смеси, или так называемые лечебные гидролизаты, не вызывают у ребенка аллергию, поскольку практически не содержат крупных белковых фрагментов, способных вызвать сенсибилизацию. Но эти смеси также не будут способствовать и формированию пищевой толерантности, поскольку степень расщепления белка в них слишком велика для того, чтобы сохранить пептиды так называемой «толерогенной» фракции. Применение этих смесей лишь отодвигает во времени встречу ребенка с аллергеном - цельными белками коровьего молока, но не формирует толерантности к ним. Смеси на основе высокогидролизованного белка применяют для лечения пищевой аллергии, в плане активной профилактики и формирования пищевой толерантности они неэффективны.

Молочная смесь, предназначенная для профилактики аллергии, должна обеспечивать формирование у ребенка толерантности к белкам коровьего молока. Аллергенность смеси при этом должна быть снижена, но до определенного уровня, позволяющего сохранить достаточное количество так называемых толерогенных пептидов. Другими словами, гидролиз белка в профилактической смеси должен быть подобран специальным образом. В исследованиях Fritsche с соавт. (1997,1998) [2 ,3) было установлено, что к пептидам, способным формировать пищевую толерантность, относятся белки с молекулярным весом от 2 до 10 кДальтон. В этих же исследованиях было подтверждено, что смеси на основе высокогидролизованного белка не обладают способностью формировать пищевую толерантность. В норме она может быть сформирована у ребенка и при вскармливании смесями на основе цельного белка, поскольку цельный белок содержит в том числе и пептиды толерогенной фракции. Но у детей из групп риска такие смеси легко могут вызвать сенсибилизацию и развитие аллергического заболевания.

Исходя из этого с целью первичной профилактики аллергии у детей первого года жизни показано применение профилактических смесей на основе умеренно гидролизованного белка, содержащего достаточное количество толерогенных пептидов.

Ключевой момент, определяющий эффективность профилактической смеси, - проведение серьезных клинических исследований, подтверждающих эффективность продукта в плане снижение риска развития аллергии.

Согласно Директиве ЕС профилактическая смесь должна иметь доказательства своей эффективности в предупреждении аллергии. Согласно требованию 7 этой Директивы с поправкой от 16.02.1996 г. профилактическая смесь должна обеспечивать «снижение риска развития аллергии к белкам коровьего молока». При этом должны быть соблюдены условия, позволяющие выполнить это требование:

• содержание иммунореактивного белка в смеси должно быть менее 1%;
• смесь должна быть противопоказана детям с подтвержденной аллергией к белкам коровьего молока при отсутствии клинических доказательств эффективности смеси у таких детей;
• должны быть представлены объективные научные данные, подтверждающие профилактическую эффективность смеси

Единственная смесь, профилактический эффект которой доказан более чем в 20 международных исследованиях, - смесь НАН ГА производства компании Нестле. Был проведен метаанализ 15 наиболее важных исследований профилактической эффективности смеси у новорожденных детей с риском развития аллергии [6]. Результаты анализа, как и результаты отдельных исследований, показали, что смесь НАН ГА на основе частично гидролизованного белка предупреждает развитие аллергии не только в первые 6 месяцев жизни, но и на протяжении первых 3-5 лет (график 2). Прежде всего это относится к кожным реакциям, но в ряде исследований наблюдали также снижение частоты респираторной аллергии.

На сегодняшний день установлено, что кроме белкового компонента смеси на формирование пищевой толерантности оказывают влияние состав кишечной микрофлоры, а также некоторые нутриенты в рационе грудного ребенка.

В работах на модели гнотобионтных (стерильных) животных было установлено, что животные со стерильным кишечником не способны формировать пищевую толерантность. После искусственной колонизации кишечника этих же животных Bifidobacterium longum (BB536) способность к формированию пищевой толерантности у них восстанавливалась.

Изучение состава кишечной микрофлоры показало, что у детей с атопией наблюдается достоверно более низкое содержание в кишечнике бифидобактерий по сравнению со здоровыми детьми (график 3). В исследовании Bjorksten и соавт. (2001) [4] было установлено, что нарушения состава кишечной микрофлоры в виде снижения количества бифидобактерий возникают до появления первых симптомов аллергического заболевания, то есть нарушения в составе кишечной микрофлоры первичны по отношению к развитию аллергии.

Установлено, что пищевые антигены и представители кишечной микрофлоры - основные и главные источники антигенной стимуляции, способствующие формированию пищевой толерантности и адекватному формированию иммунитета ребенка. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что формирование здоровой кишечной микрофлоры у грудного ребенка способствует развитию пищевой толерантности и снижению риска развития аллергии.

В последние годы внимание исследователей привлекают полиненасыщенные жирные кислоты в рационе детей первого года жизни и эффекты, оказываемые ими на состояние здоровья ребенка. На сегодняшний день признано целесообразным обогащение детских молочных смесей не только линолевой и альфа-линоленовой жирными кислотами, но и их активными метаболитами - арахидоновой и докозагексаеновой. Связано это с тем, что ферментные системы грудного ребенка не способны со 100%-ной эффективностью конвертировать линолевую жирную кислоту (омега-6) в арахидоновую (ARA), а альфа-линоленовую (омега-3) - в докозагексаеновую (DНА). Введение DНА и АRА в состав детских молочных смесей в соотношении 1:1 обеспечивает достаточное количество АКА для развития полноценного иммунного ответа, в то же время предупреждая развитие избыточных воспалительных реакций за счет наличия DHA.

Важную роль в процессах формирования пищевой толерантности играют жирные кислоты из семейства омега-3: метаболиты докозагексаеновой жирной кислоты снижают активность воспалительных и иммунных реакций, ингибируя IL-6, IL-8, ТNF-α и способствуя формированию пищевой толерантности.

В недавних клинических исследованиях продемонстрировано, что обогащение рациона детей в течение первого года рыбьим жиром в качестве источника DHA способствует снижению числа аллергических заболеваний в более старшем возрасте (график 4) [5].

Комбинированное применение тепловой денатурации и ферментативного гидролиза позволяет целенаправленно создавать гипоаллергенные детские смеси, предназначенные для профилактики пищевой аллергии.

Концепция формирования пищевой толерантности к БКМ с помощью смесей NAN HA у детей из группы риска по развитию аллергии, находящихся на искусственном вскармливании, - эффективный, научно доказанный метод профилактики пищевой аллергии, позволяющий реально влиять на частоту аллергической патологии у детей.