Н.А.Красавина, Н.К.Кабанова, О.А.Перминова, Л.В.Дембовская, А.Ю.Мусихина, Н.П.Славнова, С.В.Шарипова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А.Вагнера, Пермь, Российская Федерация;

Детская городская клиническая поликлиника №5, Пермь, Российская Федерация

Возможности диетологической коррекции сочетанных форм функциональных расстройств пищеварения у детей первого года жизни: результаты клинической апробации нового продукта в открытом сравнительном проспективном исследовании

Скачать

Для корреспонденции:

Красавина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А.Вагнера

Адрес: 614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26

Телефон: (342) 212-7916

E-mail: krasanat@yandex.ru

Статья поступила 20.11.2017 г., принята к печати 22.12.2017 г.

Цель. Оценить клиническую переносимость и эффективность смеси с Lactobacillus reuteri у детей первого года жизни с сочетанными формами функциональных расстройств пищеварения.

Пациенты и методы. Проведено открытое сравнительное проспективное исследование, в которое включали здоровых доношенных детей, получавших смесь NAN® Тройной комфорт на основе частично гидролизованного сывороточного белка с L. reuteri DSM 17938 (1-я группа), стандартную смесь без про- и пребиотиков (2-я группа) или исключительно грудное вскармливание (3-я группа). Переносимость и эффективность смеси оценивали по времени купирования симптомов и снижения их интенсивности. В каждую группу были включены по 30 детей, средний возраст 8,5 ± 0,5 нед.

Результаты. В 1-й группе на 3-й неделе исследования беспокойство отсутствовало у 21 (70%) ребенка, на 4-й неделе – у всех детей. Вздутие живота на 3-й неделе отсутствовало у 22 (75%) детей и у всех – к 4-й неделе исследования. Колики с интенсивностью 1 балл сохранялись к 3-м неделям у 10 (37%) детей, к 4-м неделям они были полностью купированы у всех детей. Частота плача и длительность его эпизодов уменьшались быстрее и исчезали к 21-м суткам у всех детей.

Заключение. У детей, получавших смесь на основе частично гидролизованного сывороточного белка с L. reuteri DSM 17938 отмечено эффективное и быстрое купирование младенческих колик, срыгиваний и коррекция запоров.

Ключевые слова: дети, функциональные расстройства пищеварения, колики, срыгивания, запоры, молочная смесь, частично гидролизованный сывороточный белок, Lactobacillus reuteri DSM 17938

Для цитирования: Красавина Н.А., Кабанова Н.К., Перминова О.А., Дембовская Л.В., Мусихина А.Ю., Славнова Н.П., Шарипова С.В. Возможности диетологической коррекции сочетанных форм функциональных расстройств пищеварения у детей первого года жизни: результаты клинической апробации нового продукта в отк

Многочисленные исследования функциональных расстройств пищеварения (ФРП) у детей первого года жизни показывают, что это актуальная и широко распространенная проблема, которая является наиболее частой причиной обращения к педиатру [1–3]. Своевременная коррекция этих нарушений может иметь значение как для сохранения здоровья в текущем времени для детей, так и для формирования здоровья в последующие годы [4].

В последние годы большое внимание было уделено изучению роли кишечной микробиоты в генезе ФРП у детей первого года жизни [3, 5]. Обнаружено, что нарушение становления микробиоты кишечника у детей в возрасте до 3 мес, в частности, снижение относительного содержания лактобактерий и увеличение Escherichia coli, сопровождается развитием младенческих кишечных колик [6]. Это и подобные наблюдения позволили начать разработку эффективного средства для коррекции симптомов младенческих кишечных колик на основе именно лактобактерий. К настоящему времени идентифицирован и изучен штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938, эффективность которого в коррекции симптомов ФРП у детей первого года жизни доказана в клинических исследованиях [7, 8]. Безопасность штамма подтверждается присвоением ему статуса GRAS (Generally Recognized as Safe) [9], что сделало возможным введение его в состав детских молочных смесей. Статус GRAS присваивается компоненту, ингредиенту или веществу, добавленному в питание людей или домашних животных на основании общедоступных опубликованных научных наблюдений и исследований, доказывающих безопасность исследуемого ингредиента при использовании его по назначению и при общем согласии экспертов GRAS. Группа независимых экспертов GRAS была создана в 1958 г. в США при Управлении по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для определения абсолютной безопасности для здоровья людей и домашних животных любых ингредиентов, добавленных в питание [10].

В настоящее время на рынке детского питания появилась смесь NAN® Тройной комфорт на основе частично гидролизованного сывороточного белка с содержанием в составе смеси пробиотического штамма L. reuteri 17938. Помимо этого, смесь отличает сниженное содержание лактозы и использование крахмала в качестве загустителя (для снижения выраженности младенческих срыгиваний). Исследования данной смеси только начинаются в разных странах, и пока нет финальных данных по результатам исследований. Поэтому представляется целесообразным провести исследование клинической эффективности у детей раннего возраста с сочетанными проявлениями ФРП.

Цель настоящего исследования – оценить клиническую переносимость и эффективность смеси на основе частично гидролизованного сывороточного белка с L. reuteri у детей первого года жизни с сочетанными формами ФРП в амбулаторных условиях.

Пациенты и методы

Дизайн исследования

Проведено открытое сравнительное проспективное исследование.

Критерии включения:

возраст детей от 2 нед до 4 мес жизни;
доношенные дети, рожденные естественным способом;
наличие 2 и более ФРП (младенческие кишечные колики, срыгивания и/или запоры);
согласие родителей на участие в исследовании.

Критерии невключения:

наличие острой или хронической патологии;
дети, получавшие лекарственную терапию;
подтвержденная аллергия к белкам коровьего молока.

Условия проведения

Клиническая апробация выполнена в Детской городской клинической поликлинике №5 г. Пермь.

Продолжительность исследования

Длительность наблюдения составила 1 месяц

Клинические группы

Все дети в зависимости от вида вскармливания и типа смесей были разделены на 3 группы по 30 человек в каждой:

1-я группа (основная) – дети получали искусственное вскармливание смесью NAN® Тройной комфорт на основе частично гидролизованного сывороточного белка с содержанием в составе смеси пробиотического штамма Lactobacillus reuteri DSM 17938, средний возраст детей в группе составил 8,5 ± 0,5 нед.

2-я группа (сравнения) – дети, получающие стандартную смесь без про- и пребиотиков, средний возраст детей в группе составил 9 ± 0,6 нед.

3-я группа (сравнения) – дети на исключительно грудном вскармливании, средний возраст детей в группе составил 8,6 ± 0,5 нед.

Диагностические критерии

У всех наблюдаемых детей ФРП устанавливали в соответствии с IV Римскими критериями для детей раннего возраста [11]:

G1 – Младенческие срыгивания. Частота ≥ 2 раз/сут на протяжении ≥ 3 нед, отсутствие рвоты, апноэ, аспирации, задержки развития, трудности при проглатывании пищи;

G4 – Младенческие кишечные колики. Приступы беспокойства и плача, которые возникают и исчезают без какойлибо причины, эпизоды продолжаются ≥ 3 ч в сутки и повторяются не реже 3 сут в неделю на протяжении одной недели, отсутствует отставание в физическом развитии;

G7 – Функциональные запоры. Менее 6 дефекаций в неделю, у ребенка отмечается плотный характер стула.

Методы регистрации исходов

Осмотр педиатра 1 раз в неделю, всего было запланировано 5 визитов за период наблюдения к каждому ребенку. Обязательно отмечалось физическое развитие, наличие младенческих срыгиваний по шкале интенсивности срыгиваний (таблица) (Y.Vandenplas, 1993) [3]:

Оценка интенсивности кишечных колик производилась в баллах [12]:

1 балл – колики только в вечернее время;

2 балла – колики возникают после каждого кормления и в ночное в время;

3 балла – колики беспокоят в течение всех суток.

Оценка запоров в баллах (Шемеровский К.А., 2000):

0 – отсутствие (стул ежедневно без напряжения);

1 – легкая степень (5–6 раз в неделю);

2 – средняя степень (3–4 раза в неделю);

3 – тяжелая (1–2 раза в неделю).

Все матери детей, включенных в исследование, вели дневники, где отмечали время плача, количество срыгиваний, консистенцию стула. У матерей, дети которых находились на искусственном вскармливании, предварительно оценивались знания по приготовлению смеси. Из лабораторных методов использовалось копрологическое исследование кала в начале и конце исследования.

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено этическим комитетом Детской городской клинической поликлиники №5 г. Пермь.

Статистическая обработка данных

Необходимый размер групп исследования предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели описаны с указанием среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Для оценки межгрупповых различий значений количественных признаков применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Из непараметрической статистики использовали H-критерий Краскела-Уолисса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA).

Таблица. Шкала оценки интенсивности срыгиваний

0 баллов

Отсутствие срыгиваний

1 балл

Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл

2 балла

Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл

3 балла

Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до ½ количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще чем в ½ кормлений

4 балла

Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления

5 баллов

Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во время кормления менее чем в половине кормлений.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наблюдением находилось 90 детей в возрасте от 1 до 5 месяцев с сочетанными формами ФРП.

Социальный анамнез в трех группах статистически не различался. Родители были в основном с высшим образованием (60 матерей – 66,7%), имели удовлетворительное материальное обеспечение. Только 7 детей (7,8%) были от повторных родов.

Анализ перинатальных факторов риска показал, что патология беременности имела место у всех 90 наблюдаемых детей. Доминировали гестоз беременности, анемия, внутриутробная гипоксия плода. Статистически значимых различий по ним в группах выявлено не было.

Роды у матерей протекали без осложнений. Все дети наблюдаемых групп родились доношенными. Средняя масса при рождении в первой группе составила 3509,3 ± 59,2 г; во второй – 3480 ± 54,6 г; в третьей – 3434,3 ± 66,8 г, статистически значимых различий не выявлено. Все дети были приложены к груди в первые сутки в роддоме. Период адаптации в роддоме у всех новорожденных трех групп протекал без патологических отклонений. Докармливание смесью в роддоме наблюдалось в первой (50% – 15 детей) и второй (56,7% – 17 детей) группах. Со слов матерей, основная причина докорма – недостаточная прибавка массы тела ребенка. К 1 месяцу жизни все дети первых двух групп полностью перешли на искусственное вскармливание.

У большинства детей из первой и второй групп симптомы ФРП появились в возрасте 1 мес (70% и 66,6% соответственно). В группе детей на грудном вскармливании только у 10 детей (33,3%) зарегистрированы ФРП.

В ходе исследования были проверены знания матерей по правильности приготовления смеси. Оказалось, что все мамы моют бутылочки, соски перед приготовлением смеси. 12 матерей (20%) не кипятят бутылочки и соски. Только 8 матерей (13,3%) не кипятят воду для приготовления смеси, использовали воду с маркировкой «Детская». Выявлено что все мамы разводят смесь по инструкции и встряхивают бутылочку до полного растворения смеси. После проведения инструктажа по приготовлению смеси все мамы ответили правильно на все вопросы.

Все наблюдаемые дети охотно съедали предложенный объем смеси кроме 6 детей (20%) из второй группы. Следует отметить, что перевод детей в первой группе с одной смеси на другую осуществлялся постепенно (в течение 3–5 дней) и этот период не учитывался в исследовании. Дети попадали в группу наблюдения, когда получали предложенную смесь на основе частично гидролизованного сывороточного белка с пробиотиком L. reuteri в полном возрастном объеме.

Большинство матерей в начале проведения исследования отмечали беспокойство ребенка. Матери детей из первой группы не отмечали беспокойства у ребенка уже к 4 визиту (рис. 1), что было статистически значимо (p < 0,001). Во второй группе беспокойство у части детей сохранялось на протяжении всего исследования.

Вздутие живота у малышей в начале исследования отмечалось во всех 3 группах (рис. 2). В первой группе вздутие живота прекратилось к 4-му визиту у всех детей (p < 0,001). Однако у части детей из второй и третьей групп оставались жалобы на вздутие живота и на 5-м визите. Следует отметить, что никаких препаратов для коррекции метеоризма детям не назначалось. Матерям, которые кормили грудью, было предложено ограничить в своем питании продукты, вызывающие повышенное газообразование.

Матери в начале исследования жаловались на срыгивания у всех наблюдаемых детей. В ходе наблюдения мамы и педиатры оценивали срыгивания согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (таблица).

Выраженность срыгиваний у большинства детей составила 1–2 балла (рис. 3). К 14-му дню наблюдения во всех группах у части детей срыгивания прекратились (в первой группе – у 26,7%; во второй группе – у 30%; в третьей группе – у 20%). Однако к 30-му дню наблюдения срыгивания были полностью купированы у всех детей только из первой группы, что явилось статистически значимым в сравнении с динамикой срыгиваний в группах 2 и 3: во второй группе к концу наблюдений срыгивания остались у 5 малышей (16,7%), а в третьей группе полностью срыгивания прошли только у 10 детей (33,3%). Следует отметить, что несмотря на рекомендации педиатра по технике грудного вскармливания и правильному положению ребенка во время кормления, мамы часто не соблюдали их.

Младенческие кишечные колики (МКК) появлялись у детей к концу 1 месяца жизни. Выраженность колик оценивалась по следующей шкале: 0 – нет колик, 1– легкое течение колик (приступы 1–2 раза в сутки), 2 – среднетяжелое течение (приступы 3 раза в сутки) и 3 – тяжелое течение (приступы чаще 3 раз в сутки).

У всех детей интенсивность кишечных колик оценивалась в 1–2 балла (рис. 4). Более быстрая динамика купирования МКК выявлена в 1-й группе: к 21-му дню колики сохранялись только у 36,7% с интенсивностью в 1 балл, а к 4-му визиту – были полностью купированы у всех детей этой группы. Несколько медленнее отмечалась динамика по МКК во второй группе. К 21-му дню в данной группе интенсивность МКК уменьшилась до 1 балла у 33,3% детей и полностью купированы у 66,7%. Однако к окончанию наблюдения у 8 детей (26,7%) колики в легкой степени сохранялись.

Частота плача и длительность его эпизодов быстрее уменьшалась в первой группе (рис. 5) и исчезала к 21-му дню у всех детей первой группы. Однако во второй группе к концу исследования у 10 детей (33,3%) плач сохранялся. В третьей группе мамы 11 детей (36,7%) жаловались на плач ребенка к времени окончания исследования.

Частота стула в первой группе на протяжения всего исследования была 1–2 раза в сутки, кашицеобразной консистенции. pH кала в начале исследования была 6,53 ± 0,08, в конце исследования значение на прежнем уровне – 6,66 ± 0,06. Во второй группе частота стула 1–2 раза в день кашицеобразный во время всего наблюдения. pH кала в начале исследования была 5,8 ± 0,04, в конце исследования значение на прежнем уровне – 6,08 ± 0,03. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, имели кашицеобразный стул с частотой 4–5 раз в день. pH кала в начале исследования была 4,9 ± 0,06, в конце исследования значение осталось на прежнем уровне – 5,0 ± 0,05.

Динамика массы тела показана на рис. 6. Дети первой группы прибавили в среднем по 807,2 г, во второй группе прибавки массы тела составили в среднем 965 г, а на грудном вскармливании – 919 г, статистической значимых различий по этому параметру между группами выявлено не было. В среднем дети выросли на 2 см во всех группах.

В проведенном исследовании подтверждена клиническая эффективность использования смеси на основе частично гидролизованного сывороточного белка с пробиотическим штаммом Lactobacillus reuteri DSM 17938 при вскармливании детей первого года жизни с сочетанными проявления функциональных расстройств пищеварения. Отмечено значимое снижение кратности проявлений эпизодов срыгиваний, младенческих колик и запоров, а также снижение интенсивности их проявлений в сравнении с детьми из группы сравнения.

ФРП являются доминирующей причиной обращения к педиатру в первые недели жизни ребенка. Однако по нашим и другим данным продолжительность ФРП невелика и составляет обычно 4–6 недель. Влияют ли ФРП на состояние здоровья ребенка в последующие месяцы и годы?

По данным разных авторов у 5–10% детей сохраняются колики после 3–6 месяцев жизни. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что длительные колики у детей могут иметь долговременные последствия.

Прежде всего, у детей с коликами имеются нарушения сна, проявляющиеся меньшей продолжительностью сна (13,7 часов, против 14,7 часов в контрольной группе), частыми пробуждениями. Среди детей с длительными (после 3 месяцев жизни) коликами, нарушениями сна сохраняются и на втором году жизни. Так, по данным M.Wake [14] в возрасте 2 лет у 12,4% детей, имевших ранее колики, отмечали нарушение сна. Эти проблемы усиливали депрессивное состояние матери, стресс у обоих родителей.

В возрасте 3 лет у детей, перенесших колики, нарушения сна наблюдались в 3 раза чаще по сравнению с детьми, не имевшими колик. Нарушения сна были представлены трудностью засыпания и частыми ночными пробуждениями Кроме того, у трехлетних детей более часто (на 60% чаще) наблюдались приступы гнева/раздражения. По данным R. von Kries JF (2006) [15] у детей, перенесших младенческие колики, в возрасте 2–3 лет наблюдались негативные варианты поведения, кроме того, в возрасте 4 лет сохранялись нарушения сна (в 6 раз чаще против контрольной группы) и пищевого поведения. У детей с коликами нарушения сна (трудности засыпания, пробуждения более 5 раз за ночь) наблюдались в 56% случаев против 12% в контрольной группе.

Между тем, сон для детей грудного, раннего возраста имеет огромное значение. В процессе сна происходит развитие когнитивных функций – процессы запоминания (пространственная и процедурная память), процессы обучения. Отдельные периоды сна (REM-период) важны для умственного развития ребенка.

По данным Canivet (2000) [15] у детей в возрасте 4 лет, имевших младенческие колики, достоверно чаще встречались проблемы сна, кормления. У них отмечались более частые негативные эмоции по шкале темперамента, психосоматические проблемы. Для этой категории детей характерно плохое настроение во время еды, более частое стационарное лечение, жалобы на боли в животе. Боли в животе классифицировались в 35% случаев как функциональные, в 65% – как синдром раздраженного кишечника.

Изучение психомоторного развития детей в возрасте 5 лет, имевших нарушения сна, показывает достоверное снижение общего и вербального коэффициента интеллектуального развития.

По данным D.Wolke (2002), [16] у детей, имевших колики в младенчестве, в возрасте 8–10 лет достоверно чаще встречаются пограничная гиперактивность и нарушения поведения [17, 18]. Следует отметить, что нарушения сна у детей проецируются во взрослом возрасте повышенной тревожностью, агрессией, нарушением внимания и сосредоточения. В этой связи эффективная и максимально быстрая коррекция функциональных расстройств пищеварения у детей первого года жизни приобретает еще большую актуальность.

Заключение

Учитывая распространенность ФРП и возможность неблагоприятных отдаленных последствий для здоровья детей, необходимо предпринимать усилия для снижения частоты и интенсивности ФРП. В ходе данного клинического исследования было отмечено, что в 1-й группе на 3-й неделе беспокойство отсутствовало уже у 21 ребенка (70%) и прекратилось к 4-й неделе у всех детей, вздутие живота отсутствовало у 22 детей (75%) и прекратилось к 4-му визиту, колики сохранялись только у 10 детей (36,7%) с интенсивностью в 1 балл и к 4-му визиту были полностью купированы у всех детей, частота плача и длительность его эпизодов уменьшались быстрее и исчезала на 3-й неделе у всех детей.

Смесь NAN® Тройной комфорт на основе частично гидролизованного сывороточного белка с Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется отличной переносимостью, обеспечивает адекватные темпы прибавки массы тела и роста у детей первого года жизни, сравнимые с таковыми у детей на грудном вскармливании, способствует эффективному и быстрому купированию младенческих кишечных колик, срыгиваний и запоров.

Источник финансирования

Клиническое исследование и публикация статьи осуществлены при поддержке компании ООО «Нестле Россия».

Литература

1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 39-42.

2. Хавкин АИ, Бельмер СВ, Захарова ИН, Кешишян ЕС, Пампура АН, Файзуллина РА. Функциональные расстройства пищеварения у детей раннего возраста рабочий протокол диагностики и лечения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014;(101):80-94.

3. Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, Palacios J, Jaen D, Ribeiro H, et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition. 2013 Jan;29(1):184-94. DOI: 10.1016/j. nut.2012.08.008

4. Vandenplas Y, Abkari A, Bellaiche M, Benninga M, Chouraqui JP, Çokura F, et al. Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants From Birth to 12 Months of Age. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Nov; 61(5):531-7. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000949

5. Romanello S, Spiri D, Marcuzzi E, Zanin A, Boizeau P, Riviere S, et al. Association between childhood migraine and history of infantile colic. JAMA. 2013 Apr 17; 309(15):1607-12. DOI: 10.1001/jama.2013.747

6. Gelfand AA. Infant colic – a baby’s migraine? Cephalalgia. 2015 Dec;35(14): 1243-5. DOI: 10.1177/0333102415576224

7. Sillanpää M, Saarinen M. Infantile colic associated with childhood migraine: A prospective cohort study. Cephalalgia. 2015 Dec;35(14):1246-51. DOI: 10.1177/0333102415576225

8. Кубалова СС, Корниенко ЕА. Роль лактазной недостаточности и кишечной микрофлоры в развитии функциональных расстройств желудочнокишечного тракта у детей первого полугодия жизни. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(4):159-165.

9. GRAS Determination for Lactobacillus reuteri Strain DSM 17938, 2008.

10. Federal Register, Part III, Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, 21 CFR Parts 20, 25, 170, et al., Substances Generally Recognized as Safe; Final Rule, 2016.

11. Rome IV Journal Articles: Special issue of Gastroenterology, Volume 150, Issue 6, May, 2016

12. Захарова ИН, Яцык ГВ, Боровик ТЭ, Скворцова ВА, Звонкова НГ, Дмитриева ЮА, и др. Младенческие кишечные колики: современный взгляд на проблему. Consilium Medicum. Педиатрия. 2014;4:46-53.

13. Wake M. Prevalence, Stability, and Outcomes of Cry-Fuss and Sleep Problems in the First 2 Years of Life: Prospective Community-Based Study, 2006.

14. von Kries R, Kalies H, Papousek M. Excessive crying beyond 3 months may herald other features of multiple regulatory problems. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160(5):508-11. DOI: 10.1001/archpedi.160.5.508

15. Canivet C, Jakobsson I, Hagander B. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more “emotional”. Acta Paediatr. 2000 Jan;89(1):13-7.

16. Wolke D, Rizzo P, Woods S. Persistent infant crying and hyperactivity problems in middle childhood. Pediatrics. 2002 Jun;109(6):1054-60.

17. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Attention deficit disorder with developmental coordination disorders. Arch Dis Child. 1998 Sep;79(3):207-12.

18. Patel K, Curtis LT. Comprehensive Approach to Treating Autism and AttentionDeficit Hyperactivity Disorder: A Prepilot Study J Altern Complement Med. 2007 Dec;13(10):1091-7. DOI: 10.1089/acm.2007.0611.

Информация о соавторах:

Кабанова Наталья Константиновна, главный врач Городской детской клинической поликлиники №5 (ГБУЗ ПК «ГДКП №5»)